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诈骗300万?人保财险员工干出这些事,银保监会通报了

2019-11-08 16:52:42    点击: 4652
内容摘要:人保财险员工涉嫌骗取大病保险资金经查,人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便,伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料,骗取大病保险资金,涉及赔案15笔,金额298.9万元。

中国基金会记者乔麦

11月16日,中国保监会官方网站报道了一起PICC财产保险公司员工涉嫌骗取大病保险基金的案件。

中国保监会宣布,2019年6月,中国人民财产保险公司兰州分公司发现其工作人员涉嫌伪造票据和骗取大病保险基金,涉案金额近300万元。

PICC财产保险公司员工涉嫌骗取大病保险基金

经调查,PICC兰州分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便,多次与他人在异地伪造病历和报销材料,骗取大病保险基金,涉及15起赔偿案件,金额299.9万元。

根据公告,李某利用这些大病保险基金购买房地产、奢侈品消费和网上赌博。

由于2018年PICC兰州分行尚未与兰州市医保局就大病保险项目进行结算,未造成医保资金损失。目前,李某已经自首。公安机关初步认定此案为内外勾结欺诈,并逮捕了另外两名涉案人员。大多数损失已经追回。此案仍在进一步调查中。

监管指出PICC财产保险的“三大犯罪”

中国保监会指出,李彦宏的案件性质严重,影响恶劣,反映出公司在大病保险工作中仍存在明显不足。一是人员控制薄弱;PICC兰州分公司大病保险业务岗位约束机制不完善,关键业务人员管理不到位,合规和控风存在严重漏洞。

第二,内部控制能力不足。人民保险公司兰州分公司的异地医疗报销验尸只是一种形式,这是李彦宏等人成功犯罪的重要原因。

第三,制度建设滞后。PICC兰州分公司大病保险信息系统与当地医疗保险部门的系统没有连接,很难实时验证报销人员的身份,有效防止案件发生。

上述问题的根源在于对PICC财产保险对大病保险业务的重要性认识不足,对分支机构控制不严,人力资源和信息化建设投入不足,迫切需要提高系统的控风能力。

此外,中国保监会表示,PICC财产保险问题在其他开展大病保险的保险公司中也不同程度地存在。PICC财产保险应认真配合公安机关开展案件调查,抓紧追回,减少损失。应对直接负责者和负责管理和领导的人进行认真问责。案件进展情况和责任追究情况应当及时向中国保监会报告。我还将依法采取进一步的监管措施。

大病保险承办单位将进行全面自查

中国银监会要求加强案例管理。大病保险承办公司应吸取教训,将国务院关于大病保险的政策要求与中国保监会的监管制度进行比较,举一反三,认真查找问题,填补内部控制漏洞,全面加强管理。规范大病保险业务流程,完善异地医疗案件调查核实机制,加强专业队伍建设,防范欺诈和保险欺诈。

大病保险承办单位应当对大病保险监管制度的实施情况进行全面自查,重点调查不同地方的医疗案件,发现问题及时处理并认真整改,并于今年11月15日前向中国保监会报告自查整改情况。

值得一提的是,对大病保险承包商的自查整改工作已经正式启动。

今年2月27日,中国保监会发布的《关于调整保险公司重大疾病保险业务资格名单的公告》显示,目前,中国人寿、太平人寿、太保人寿、仁宝健康、阳光人寿、太康人寿等多家寿险公司都具备重大疾病保险业务资格。

编辑:船长

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